// Profipravo.cz / Pojistná smlouva 04.06.2018
Inkorporace pojistných podmínek do pojistné smlouvy
V případě pojistných podmínek včleňovaných do pojistné smlouvy dle § 4 odst. 4 zákona o pojistné smlouvě platí, že ten, kdo se pojistných podmínek dovolává, musí prokázat, že pojistník byl s dovolávaným zněním pojistných podmínek seznámen před uzavřením pojistné smlouvy.
Konstrukce, kdy až do pojistné smlouvy včleněné pojistné podmínky odkazují na další úroveň nepřímých smluvních ujednání (zde „oceňovací tabulky“), je sice možná, ovšem za dodržení stejných podmínek inkorporace, jaké jsou stanoveny pro celé pojistné podmínky. Jinými slovy, i o „oceňovacích tabulkách“ platí, že aby se staly součástí pojistné smlouvy, musí být prokázáno, že na ně bylo řádně odkázáno, a že s nimi byl pojistník před uzavřením smlouvy výslovně seznámen. Z tohoto pohledu je pro řádné včlenění nerozhodné, na jaké „úrovni“ je která část pojistných podmínek do pojistné smlouvy začleňována.
podle rozsudku Nejvyššího soudu ČR sp. zn. 23 Cdo 2865/2016, ze dne 27. 2. 2018
Dotčené předpisy:
§ 4 odst. 4 zák. č. 37/2004 Sb. ve znění do 31. 12. 2013
§ 4 odst. 5 zák. č. 37/2004 Sb. ve znění do 31. 12. 2013
Kategorie: pojištění; zdroj: www.nsoud.cz
Z odůvodnění:
Okresní soud v Pardubicích rozsudkem ze dne 12. 5. 2015, č. j. 15 C 128/2013-125, rozhodl, že žalovaná je povinna zaplatit žalobci částku 54.600 Kč s příslušenstvím ve výroku blíže specifikovaným (bod I. výroku), a že co do částky 39.300 Kč s příslušenstvím se žaloba zamítá (bod II. výroku). Dále rozhodl o povinnosti žalované zaplatit náhradu nákladů řízení vůči žalobci (bod III. výroku) a vůči státu (bod IV. výroku) a taktéž uložil povinnost žalobci zaplatit náhradu nákladů řízení vůči státu (bod V. výroku).
Soud prvního stupně rozhodoval o žalobě, kterou se žalobce po žalované domáhal zaplacení částky 93.900 Kč s příslušenstvím. Žalobce tvrdil, že s žalovanou uzavřel pojistnou smlouvu, ve které bylo sjednáno pojištění denního odškodného za dobu léčby úrazu s pojistnou částkou 300 Kč denně. Dne 12. 9. 2012 utrpěl žalobce úraz pádem na pravé koleno, které si tímto poškodil; úraz léčil od tohoto dne a léčba skončila 20. 5. 2013. Žalovaná mu vyplatila toliko pojistné plnění v částce 15.300 Kč odpovídající 49 dnům léčení a 2 dnům hospitalizace s argumentací, že výše pojistného plnění je omezena jejími oceňovacími tabulkami. Soud prvního stupně vyšel ze skutkových zjištění o tom, že mezi stranami byla dne 12. 11. 2011 uzavřena pojistná smlouva s počátkem pojištění od 1. 12. 2011, jejíž součástí byly Všeobecné pojistné podmínky pro pojištění spojená s investičními fondy OSOINV 5 a Speciální pojistné podmínky pro FLEXI životní pojištění. To, že by součástí těchto dokumentů byly oceňovací tabulky, z pojistné smlouvy dle zjištění soudu prvního stupně nevyplývá, stejně jako z ní nevyplývá, že by takový dokument byl žalobci předán a že by s ním byl seznámen. Ze speciálních pojistných podmínek soud prvního stupně zjistil, že úrazové pojištění je upraveno v čl. 7 bod J., kde je mj. stanoveno, že předmět a rozsah pojištění a specifikace pojistné události je stanovena tak, že výši a rozsah pojistného plnění určuje pojistitel podle následujících zásad: Úrazy, za které pojistitel poskytuje pojistné plnění, jsou přesně specifikovány v oceňovací tabulce platné v době vzniku pojistné události, tj. úrazu. Oceňovací tabulku může pojistitel doplňovat a měnit a pojištěný má právo do oceňovací tabulky kdykoliv nahlédnout. V oceňovací tabulce je uveden maximální počet dnů, za které bude sjednané denní odškodné pro příslušnou diagnózu vyplaceno. Ze znaleckého posudku MUDr. Jiřího Peška pak soud prvního stupně zjistil, že léčení žalobce probíhalo od 12. 9. 2012 do 2. 5. 2013. Dle soudu prvního stupně bylo třeba posoudit, zda hranicí pro výplatu pojistného plnění je znalcem stanovená doba léčení, či limit stanovený v oceňovací tabulce.
Po právní stránce soud prvního stupně věc posoudil tak, že oceňovací tabulky nebyly součástí pojistných dokumentů, jimiž se právní vztah žalobce a žalované řídil. Žalobce s nimi nebyl v rozporu s § 4 odst. 4 zák. č. 37/2004 Sb., o pojistné smlouvě (dále jen „zákon o pojistné smlouvě“) prokazatelně seznámen před či při uzavření pojistné smlouvy. Dle soudu prvního stupně takový postup v rozporu s požadavky dobré víry znamená k újmě spotřebitele značnou nerovnováhu v právech a povinnostech stran (§ 56 zákona č. 40/1964 Sb., občanský zákoník – dále jen „obč. zák.“). Soud prvního stupně dále blíže odůvodnil svůj závěr, že v projednávané věci je požadavek na denní odškodnění úrazu omezen toliko dobou léčení, tj. 233 dnů léčení po 300 Kč, kdy 15.300 Kč již bylo žalovanou uhrazeno. V tomto rozsahu (54.600 Kč) proto soud prvního stupně žalobě vyhověl, ve zbytku žalobu pro nedůvodnost zamítl.
K odvolání žalované odvolací soud rozsudkem v záhlaví uvedeným rozsudek soudu prvního stupně změnil tak, že žaloba, aby žalovaná zaplatila žalobci částku 54.600 Kč s příslušenstvím, se zamítá (první výrok), a rozhodl, že žádný z účastníků řízení nemá právo na náhradu nákladů řízení před okresním soudem (druhý výrok). Dále soud uložil žalobci povinnost nahradit náklady odvolacího řízení žalované (třetí výrok) a povinnost nahradit České republice náklady státu (čtvrtý výrok) a současně rozhodl, že žalované se vrací z účtu Okresního soudu v Pardubicích část zaplaceného soudního poplatku z odvolání ve výši 1.965 Kč (pátý výrok).
Odvolací soud nepřejal právní závěr soudu prvního stupně o tom, že se v dané věci neuplatní oceňovací tabulky. Dle odvolacího soudu předpokládá zákon existenci pojistných podmínek v § 4 odst. 4 a 5 zákona o pojistné smlouvě, kdy výslovně stanoví, že pojistné podmínky vydané pojistitelem jsou součástí pojistné smlouvy s tím, že pojistník s nimi musí být před uzavřením smlouvy prokazatelně seznámen. V dané věci nelze dle odvolacího soudu dovodit, že by pojistné podmínky byly nečitelné a nepřehledné, a naopak lze dovodit, že žalobce podpisem pojistné smlouvy potvrdil, že byl s nimi seznámen a že je převzal. Při posuzování nároku žalobce je tudíž třeba z pojistných podmínek vycházet, neboť byly součástí smluvních ujednání.
Odvolací soud dále uvedl, že pojistné podmínky pro určení výše pojistného plnění dále odkazují na oceňovací tabulky, a že nemohl přehlédnout, že stanovení výše pojistného plnění kombinací denního odškodného a maximální doby léčby pro daný úraz stanovené dle oceňovacích tabulek, které byly dle všeobecných podmínek nedílnou součástí pojistné smlouvy a byly k dispozici ve všech obchodních místech pojistitele, akceptoval v obdobné skutkové věci Ústavní soud v rozhodnutí ze dne 30. 11. 2011, sp. zn. III. ÚS 3079/11. Dle odvolacího soudu nelze limitaci odškodnění počtem dní považovat za výluku pojištění, která by musela být přímo sjednána v pojistných podmínkách, nýbrž pouze za určení rozsahu pojistného plnění, jež je v tomto konkrétném případě stanoven na 49 dnů dle článku J Speciálních pojistných podmínek pro FLEXI životní pojištění položky 336 oceňovacích tabulek. A protože v této věci žalovaná pojistné plnění za dobu léčení úrazu poskytla v souladu s pojistnou smlouvou dle maximálního počtu dnů (49 dnů plus 2 dny hospitalizace po 300 Kč), měl odvolací soud požadavek žalobce na poskytnutí pojistného plnění za další dny doby léčení za nedůvodný. Odvolací soud dodal, že ostatně žalobce sám v pojistné smlouvě nezvolil připojištění k dennímu odškodnění, kdy denní odškodné by bylo vypláceno nad limit stanovený oceňovací tabulkou.
Proti rozsudku odvolacího soudu podal žalobce (dále též jen „dovolatel“) dovolání, jehož přípustnost dovozuje z ustanovení § 237 zákona č. 99/1963 Sb., občanský soudní řád (dále též jen „o. s. ř.“), neboť rozhodnutí odvolacího soudu závisí na vyřešení otázky hmotného práva, která v rozhodování dovolacího soudu dosud nebyla vyřešena, konkrétně, zda hranicí pro výplatu pojistného plnění je znalcem stanovená doba léčení nebo limit stanovený v oceňovacích tabulkách, které pojistník nepřebral a svým podpisem nestvrdil, že s oceňovacími tabulkami souhlasí. Dle dovolatele odvolací soud nesprávně aplikoval § 4 odst. 4 zákona o pojistné smlouvě. Dovolatel současně namítá, že napadený rozsudek odvolacího soudu závisí na vyřešení otázky hmotného práva, při jejímž řešení se odvolací soud odchýlil od ustálené rozhodovací praxe dovolacího soudu, kdy ten ve svém rozhodnutí ze dne 5. 8. 2008, sp. zn. 28 Cdo 864/2008, konstatoval, že pojistná smlouva je smlouvou spotřebitelskou podle § 52 obč. zák., a proto podle § 56 odst. 1 a 3 obč. zák. se smluvní ujednání spotřebitelských smluv nemohou odchýlit od zákona v neprospěch spotřebitele. Dovolací důvod nesprávného právního posouzení věci (§ 241a odst. 1 o. s. ř.) spatřuje dovolatel v závěru odvolacího soudu, že v projednávané věci se uplatní limitace odškodnění počtem dní dle oceňovacích tabulek. Podle právního názoru dovolatele se omezení výše pojistného plnění maximální dobou léčby úrazu stanovenou v oceňovacích tabulkách nepoužije a žalobci tak náleží pojistné plnění za dobu skutečného léčení úrazu.
Žalovaná se k dovolání vyjádřila v tom smyslu, že argumentaci dovolatele neuznává a navrhuje proto, aby dovolání bylo zamítnuto.
Nejvyšší soud jako soud dovolací (§ 10a o. s. ř.) po zjištění, že dovolání bylo podáno řádně a včas, osobou k tomu oprávněnou a řádně zastoupenou podle § 241 odst. 1 o. s. ř., se zabýval přípustností dovolání.
Dle § 237 o. s. ř. není-li stanoveno jinak, je dovolání přípustné proti každému rozhodnutí odvolacího soudu, kterým se odvolací řízení končí, jestliže napadené rozhodnutí závisí na vyřešení otázky hmotného nebo procesního práva, při jejímž řešení se odvolací soud odchýlil od ustálené rozhodovací praxe dovolacího soudu nebo která v rozhodování dovolacího soudu dosud nebyla vyřešena nebo je dovolacím soudem rozhodována rozdílně anebo má-li být dovolacím soudem vyřešená právní otázka posouzena jinak.
Dovolání je přípustné podle § 237 o. s. ř., neboť rozhodnutí odvolacího soudu závisí na vyřešení otázky hmotného práva, která v rozhodování dovolacího soudu dosud nebyla vyřešena, a to otázky požadavků inkorporace pojistných podmínek do pojistné smlouvy dle § 4 odst. 4 zákona o pojistné smlouvě.
Dovolání je i důvodné.
Odvolací soud odůvodnil zamítnutí žaloby s tím, že v projednávané věci se uplatní oceňovací tabulky žalované. Tento právní závěr odvolacího soudu však není správný.
Podle § 4 odst. 4 zákona o pojistné smlouvě (ve znění do 31. 12. 2013) jsou součástí pojistné smlouvy pojistné podmínky vydané pojistitelem, nejsou-li uvedeny přímo v pojistné smlouvě. Pojistník s nimi musí být před uzavřením pojistné smlouvy prokazatelně seznámen, s výjimkou § 23 odst. 4, a bez jeho souhlasu nelze tyto pojistné podmínky měnit.
Ustanovení § 4 odst. 5 zákona o pojistné smlouvě demonstrativně vypočítává, že pojistné podmínky obsahují zejména vymezení podmínek vzniku, trvání a zániku pojištění, vymezení pojistné události, stanovení podmínek, za kterých nevzniká pojistiteli povinnost poskytnout pojistné plnění (výluky z pojištění), způsob určení rozsahu pojistného plnění a jeho splatnost.
Citované ustanovení § 4 odst. 4 zákona o pojistné smlouvě představuje zvláštní právní úpravu inkorporace nepřímých smluvních ujednání pro pojistné smlouvy. Oproti úpravě § 273 zákona č. 513/1991 Sb., obchodní zákoník (dále jen „obch. zák.“), která pro řádné včlenění obchodních podmínek do smlouvy předpokládá odkaz na obchodní podmínky spolu se známostí obchodních podmínek stranami, anebo jejich přiložení k návrhu, volí zákon o pojistné smlouvě pro tyto vztahy striktnější konstrukci. Dle výslovného znění § 4 odst. 4 zákona o pojistné smlouvě se nepřímá smluvní ujednání, která obsahují pojistné podmínky, stanou součástí pojistné smlouvy jen tehdy, jestliže je s nimi pojistník před uzavřením pojistné smlouvy prokazatelně seznámen (nejde-li o výjimku dle § 23 odst. 4 zákona o pojistné smlouvě). Nicméně i v případě nepřímých smluvních ujednání obsažených v pojistných podmínkách se bezesporu přiměřeně uplatní závěry uvedené v rozsudku Vrchního soudu v Praze ze dne 24. 2. 1998, sp. zn. 5 Cmo 318/97, uveřejněný v časopise Soudní rozhledy č. 10, ročník 1998, str. 259, (které Nejvyšší soud přejal např. v usnesení ze dne 3. 6. 2013, sp. zn. 32 Cdo 3183/2012) o tom, že „obchodní podmínky, na které ve smyslu § 273 odst. 1 ObchZ smlouva odkazuje a jež jsou k ní připojeny nebo jsou smluvním stranám známy, nemusí být samostatně podepisovány účastníky smluvního vztahu. V pochybnostech však musí ten, kdo se jich dovolává, prokázat, že byly ke smlouvě připojeny anebo že byly druhé straně známy“. V případě pojistných podmínek včleňovaných do pojistné smlouvy dle § 4 odst. 4 zákona o pojistné smlouvě tak platí, že ten, kdo se pojistných podmínek dovolává (v projednávané věci žalovaná), musí prokázat, že pojistník (žalobce) byl s dovolávaným zněním pojistných podmínek seznámen před uzavřením pojistné smlouvy.
Ze skutkových zjištění soudu prvního stupně – které odvolací soud přejal – se podává, že součástí pojistné smlouvy ze dne 12. 11. 2011 se staly Všeobecné pojistné podmínky pro pojištění spojená s investičními fondy OSOINV 5 a Speciální pojistné podmínky pro FLEXI životní pojištění, neboť byly ke smlouvě přímo přiloženy a žalobce o nich prohlásil, že s jejich zněním byl seznámen. Sporné však mezi stranami zůstalo, zda se součástí smlouvy staly i „oceňovací tabulky“, na které odkazuje čl. 7 bod J Speciálních pojistných podmínek. K takovéto konstrukci pojistných podmínek – tedy konstrukci, kdy až do pojistné smlouvy včleněné pojistné podmínky odkazují na další úroveň nepřímých smluvních ujednání – dovolací soud uvádí, že sice možná je, ovšem za dodržení stejných podmínek inkorporace, jaké jsou stanoveny pro celé pojistné podmínky. Jinými slovy, i o „oceňovacích tabulkách“ platí, že aby se staly součástí pojistné smlouvy, musí být prokázáno, že na ně bylo řádně odkázáno, a že s nimi byl pojistník před uzavřením smlouvy výslovně seznámen. Z tohoto pohledu je pro řádné včlenění nerozhodné, na jaké „úrovni“ je která část pojistných podmínek do pojistné smlouvy začleňována. Shodný závěr je vyjádřen i v literatuře. M. Hulmák tak upozorňuje, že v praxi se stává, že ani všeobecné obchodní podmínky neobsahují všechna ujednání a odkazují na další podmínky. Ty musí být připojeny za stejných podmínek jako podmínky první (HULMÁK, M. Uzavírání smluv v civilním právu. 1. vyd., Praha 2008, s. 62).
Pro věc je proto nerozhodné – jak uvádí nesprávně odvolací soud – zda lze limitaci odškodnění počtem dní považovat za výluku pojištění, nebo určení rozsahu pojistného plnění, nýbrž je rozhodující skutečnost, že ze skutkových zjištění neplyne, že by žalobce byl se zněním oceňovacích tabulek seznámen, a proto se nemohly stát dle § 4 odst. 4 zákona o pojistné smlouvě součástí pojistné smlouvy a proto jimi nemůže být žalobce vázán. Důvodný není ani odkaz odvolacího soudu na usnesení Ústavního soudu ze dne 30. 11. 2011, sp. zn. III. ÚS 3079/11, neboť v tomto rozhodnutí Ústavní soud „pouze“ neshledal existenci zásahu do ústavně zaručených základních práv nebo svobod. Podle Ústavního soudu v tam projednávané věci závěr soudu o tom, že tzv. oceňovací tabulky byly součástí pojistné smlouvy, nepředstavoval ústavněvněprávně relevantní interpretační exces či svévoli. A to přesto, že nelze podle Ústavního soudu přehlédnout, že režim, v němž se tyto tabulky staly součástí toho, co bylo stranami pojistné smlouvy dohodnuto, "přívětivý" k pojištěnému není a obava z "nerovnováhy v právech" není bez významu.
V projednávané věci tak závěr odvolacího soudu v otázce řádnosti inkorporace oceňovací tabulky do pojistné smlouvy není správný. Dovolací soud se za této situace nezabýval již dalšími dovolacími námitkami. Z uvedených důvodů nezbývá než uzavřít, že napadené rozhodnutí spočívá na nesprávném právním posouzení věci (§ 241a odst. 1 o. s. ř.).
Protože změnu tohoto rozhodnutí dosavadní výsledky řízení neumožňují [§ 243d písm. b) o. s. ř.], Nejvyšší soud, aniž nařídil jednání (§ 243a odst. 1 věta první o. s. ř.), rozsudek odvolacího soudu v napadeném měnícím výroku o věci samé podle § 243e odst. 1 o. s. ř. zrušil, spolu se závislými výroky o nákladech řízení (§ 243e odst. 2 věta třetí o. s. ř.), a věc v tomto rozsahu vrátil odvolacímu soudu k dalšímu řízení.
Právní názor dovolacího soudu je pro soudy nižších stupňů závazný (§ 243g odst. 1, část věty za středníkem, ve spojení s § 226 odst. 1 o. s. ř.).
O náhradě nákladů včetně nákladů dovolacího řízení soud rozhodne v novém rozhodnutí o věci (§ 243g odst. 1 věta druhá o. s. ř.).
Proti tomuto rozhodnutí není přípustný opravný prostředek.
Autor: -mha-