// Profipravo.cz / Ochrana osobnosti 03.01.2024
Subjektivní hodnocení chování pacienta ve zdravotnické dokumentaci
Z ustanovení § 53 zákona o zdravotních službách vyplývá, že zdravotnická dokumentace je souborem osobních a diagnostických údajů o pacientovi, přičemž její vedení je jednou ze základních právních povinností poskytovatelů zdravotních služeb. Řádně vedená dokumentace má význam nejen pro indikaci zdravotního stavu a preskripci léčivých přípravků či plánování léčebného postupu do budoucna, ale i jako možný důkazní materiál v případě sporů z poskytovaných zdravotních služeb. Pokud totiž dojde při poskytování lékařské péče k újmě na zdraví pacienta či na jeho životě, je možné, že vůči poskytovateli bude vznesen soukromoprávní nárok na náhradu nemajetkové újmy. Jako stěžejní důkaz se pak jeví zdravotnická dokumentace, na jejímž základě lze učinit závěr, zda postup poskytovatele byl či nebyl tzv. lege artis. Předmětem sporů však nemusí být jen otázka řádně poskytnuté zdravotní péče, resp. řádně provedeného lékařského výkonu, ale například i otázka, proč nebyla zdravotní péče poskytnuta vůbec, zda z rozhodnutí lékaře, samotného pacienta, anebo v důsledku jiné okolnosti. I z tohoto důvodu zákon výslovně stanovuje, že zdravotnická dokumentace má obsahovat i okolnosti související s postupem při poskytování zdravotních služeb. Je proto opodstatněné, aby v ní byly zaznamenávány vedle informací o anamnéze a diagnóze i informace o vzájemné komunikaci poskytovatele zdravotní péče s pacientem, záznamy o poučeních poskytnutých pacientovi, informace o dotazech pacienta či jeho dalších sděleních, která by mohla mít vliv na poskytování zdravotní péče a následně i vývoj jeho zdravotního stavu, jakož i osvětlení okolností, které poskytování zdravotních služeb doprovázely a záznamy dalších informací, které poskytovatel zdravotní péče považuje za nezbytné uvést.
Navíc chování pacienta, způsob jeho komunikace (verbální i neverbální), reakce na vnější podněty apod. jsou i výrazem jeho duševního stavu a v tomto smyslu i relevantními informacemi o zdravotním stavu, které bezpochyby do zdravotní dokumentace patří.
Ze samotné povahy okolností souvisejících s postupem při poskytování zdravotních služeb (např. právě ohledně chování pacienta ve zdravotnickém zařízení a jeho komunikace s lékařem či jinou osobou) přitom vyplývá, že takové záznamy mohou obsahovat i subjektivní hodnotící soudy, pokud skutečně souvisí s poskytováním zdravotních služeb, případně s jejich odmítnutím.
podle rozsudku Nejvyššího soudu ČR sp. zn. 25 Cdo 517/2022, ze dne 27. 9. 2023
Dotčené předpisy:
§ 81 odst. 1, 2 o. z.
§ 53 odst. 1 zák. č. 372/2011 Sb.
§ 53 odst. 2 písm. d) zák. č. 372/2011 Sb.
Kategorie: ochrana osobnosti; zdroj: www.nsoud.cz
Z odůvodnění:
1. Obvodní soud pro Prahu 10 rozsudkem ze dne 20. 4. 2021, č. j. 17 C 301/2019-447, zamítl žalobu, kterou se žalobce domáhal po žalované zaslání písemné omluvy v požadovaném znění a výmazu v žalobě specifikovaných záznamů z žalobcovy zdravotnické dokumentace (výrok I) a rozhodl o náhradě nákladů řízení (výrok II). Neshledal důvodným nárok na ochranu žalobcovy osobnosti, do níž měli zasáhnout zaměstnanci žalované poté, co žalobce dne 19. 4. 2018 navštívil box ambulanci Centrálního příjmu Interních klinik žalované s požadavkem na ošetření. Po vstupu do box ambulance žalobce vznesl výhrady k přítomnosti nadbytečných zaměstnanců žalované a k tomu, že mu není dostatečně zajištěno soukromí. Žalobce spatřuje neoprávněný zásah žalované v zápisu MUDr. T. K., který do zdravotnické dokumentace žalobce o jeho osobě v 11.36 hod. zapsal nepravdivý záznam, že se po celou dobu pobytu v ambulanci choval verbálně agresivně. Dále spatřuje neoprávněný zásah v nevhodném chování MUDr. Š. B., dle jehož sdělení neměl žalobce právo na okamžité zavolání primáře a člena etické komise žalované. Konečně žalobce spatřuje zásah do osobnostních práv v zápisu zaměstnanců žalované v 11.45 hod. o nežádoucí události, v němž měly být nepravdivé informace ohledně chování žalobce, které je zde charakterizováno jako nepřátelské a hrubé a žalobce je v zápisu označen jako „provinilec“. Uvedené záznamy mohou dle žalobce vážnou měrou ohrozit jeho pověst. Má za to, že se po celou dobu pobytu v box ambulanci choval slušně, nikoho nenapadl, nijak se neprovinil a nechoval se ani nepřátelsky nebo hrubě. Žalobce se následně nenechal u žalované vyšetřit z důvodu vyslovení jeho nedůvěry. Tato skutečnost však nebyla zachycena v zápisu MUDr. T. K. z 14.04 hod. Žalobce se tak domáhal výmazu zmíněných zápisů ze své zdravotnické dokumentace a uložení povinnosti žalované předat žalobci osobně písemnou omluvu ve znění uvedeném v žalobě. Podle zjištění soudu, podložených výslechy svědků a listinnými důkazy, poté, co žalobce vstoupil do box ambulance, která s ohledem na požadavky provozu nezajišťovala úplné soukromí, odpověděl na dotaz zdravotní sestry slovy, že se s ní nebude vůbec bavit, a jeho jednání bylo nepřátelské či hrubé. Žalobce neužíval vulgarismy, nicméně byl útočný, jednal direktivně, zvedal hlas a přes snahu zaměstnanců žalované o vysvětlení se s ním nedalo domluvit. Pokud jde o formu tohoto záznamu, pak se zčásti jednalo o předdefinované kolonky („provinilec“) v rozhraní pro vyplnění tohoto formuláře. V záznamu z 14.04 hod. pak byla uvedena pouze informace, že pacient odmítá ošetření a odchází. Soud prvního stupně tak dospěl k závěru, že nedošlo k neoprávněnému zásahu do osobnostních práv žalobce. Obsah záznamů není vůbec způsobilý negativně zasáhnout do jeho osobnostních práv chráněných ustanovením § 81 zákona č. 89/2012 Sb., občanského zákoníku, dále jen „o. z.“. Ani námitka žalobce, že v záznamu absentuje informace, že vyslovil nedůvěru ošetřujícímu personálu, nemůže představovat zásah do osobnostních práv. Rovněž tak okamžité nepřivolání primáře nepředstavuje zásah objektivně způsobilý vyvolat nemajetkovou újmu spočívající v porušení či jen ohrožení osobnosti žalobce nebo jeho fyzické a morální integrity. Pokud jde o záznam z 11.36 hod. a záznam o nežádoucí události, pak soud prvního stupně dospěl k závěru, že popis jednání žalobce ve výše uvedených listinách byl adekvátní proběhlé situaci. Jednání žalobce bylo možné zhodnotit jako verbální agresi či nepřátelské chování. Žalobcem napadená tvrzení v jeho zdravotnické dokumentaci mají reálný základ, a nemohlo tak dojít k zásahu do osobnostních práv.
2. K odvolání žalobce Městský soud v Praze rozsudkem ze dne 9. 9. 2021, č. j. 22 Co 169/2021-498, částečně zastavil odvolací řícení (výrok I), připustil změnu žaloby týkající se formulace omluvy (výrok II), potvrdil zamítavý výrok soudu prvního stupně ve znění zohledňujícím připuštěnou změnu žaloby, tj. potvrdil zamítnutí žalobního požadavku žalobce na zaslání písemné omluvy ve znění „Fakultní nemocnice Královské Vinohrady se tímto panu R. N. omlouvá za označení provinilec a za nepravdivé tvrzení ve zdravotnické dokumentaci, že byl dne 19. 4. 2018 po celou dobu pobytu na ambulanci verbálně agresívní a že se dopustil verbálního/fyzického napadení a nepřátelského/hrubého chování“, dále co do zamítnutí žalobního požadavku na výmaz žalobou specifikovaných tvrzení ze žalobcovy zdravotnické dokumentace včetně odstranění záznamu o nežádoucí události ze dne 19. 4. 2018 (výrok III) a dále změnil výrok o náhradě nákladů řízení před soudem prvního stupně (výrok IV) a rozhodl o náhradě nákladů odvolacího řízení (výrok V). Podle odvolacího soudu soud prvního stupně na základě provedených důkazů učinil správná skutková zjištění ohledně jednání žalobce, které mohli zaměstnanci žalované oprávněně hodnotit jako hrubé, nepřátelské až verbálně agresivní. Tvrzení obsažená v zápisech učiněných žalovanou do žalobcovy zdravotnické dokumentace v době jeho návštěvy v box ambulanci představují pravdivé hodnocení jednání žalobce ze strany žalované a jejich zaznamenání do zdravotnické dokumentace bylo i s ohledem na skutečnost, že žalobce následně box ambulanci žalované opustil bez ošetření, zcela důvodné. Zaznamenáním výše uvedených tvrzení tak nedošlo k neoprávněnému zásahu do osobnosti žalobce. Tím ani nemohl žalobci vzniknout nárok na odčinění nemajetkové újmy v podobě morální satisfakce ve formě písemné omluvy a nedošlo-li k neoprávněnému zásahu, nevznikl žalobci ani nárok na výmaz požadovaných tvrzení z jeho zdravotnické dokumentace. Odvolací soud rovněž poznamenal, že vyhovět nároku na výmaz ze zdravotnické dokumentace lze jen v případě excesu, tedy že určitý záznam do dokumentace – bez ohledu na jeho pravdivost – vůbec nepatří. O takový případ se však v projednávané věci nejedná.
3. Rozsudek odvolacího soudu v rozsahu výroku III žalobce napadl dovoláním, jehož přípustnost ve smyslu § 237 o. s. ř. spatřuje v řešení otázek hmotného práva dovolacím soudem dosud neřešených, a to 1) zda je v souladu s § 53 a násl. zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „zákon o zdravotních službách“), aby ve zdravotnické dokumentaci bylo uváděno subjektivní hodnocení chování pacienta ze strany poskytovatele zdravotních služeb, a 2) zda pod neurčitý právní pojem „verbální agresivita“ lze podřadit i pasivní formy chování, jako je např. mlčení, chladné chování či odmítnutí se s někým bavit. Žalobce má za to, že oprávnění uvádět subjektivní hodnocení chování pacienta ze strany poskytovatele zdravotních služeb ve zdravotnické dokumentaci nemá oporu ve výše citovaném ustanovení zákona o zdravotních službách. V důsledku uvedení předmětných zápisů ve zdravotnické dokumentaci žalobce podle něj došlo k neoprávněnému zásahu do jeho osobnosti, který vedl ke snížení jeho důstojnosti a újmě na cti. Žalobce se rovněž domnívá, že odvolací soud vyšel z vlastní a ničím nepodložené definice pojmu „verbální agrese“, přičemž jeho zcela legitimní žádost o zajištění soukromí a důstojného zacházení při jeho návštěvě v box ambulanci, případně realizaci dalších jeho práv jako pacienta, nelze podřadit pod zmíněný pojem. Navrhl proto, aby dovolací soud zrušil rozsudek odvolacího soudu ve výroku III a vrátil mu věc v tomto rozsahu k dalšímu řízení.
4. Žalovaná ve vyjádření k dovolání uvedla, že žalobci nebyla způsobena žádná újma, která by měla být odškodněna v rámci nároku na ochranu osobnosti, obsahem zdravotnické dokumentace mohou být i informace ohledně komunikace s pacientem a okolností, které poskytování zdravotních služeb doprovází, žalovaná se při provádění zápisů do zdravotnické dokumentace žalobce nedopustila excesivního jednání, naopak uvedla takové hodnocení jednání žalobce, které se zakládá na pravdě. Navrhla proto, aby dovolání žalobce bylo zamítnuto a žalované přiznána náhrada nákladů dovolacího řízení.
5. Žalobce v replice k vyjádření žalované zdůraznil, jaké otázky předložil dovolacímu soudu k řešení a zopakoval, že jeho jednání v box ambulanci žalované bylo projevem asertivity a snahy o obranu vlastních práv, nikoliv projevem verbální agrese. Dále zopakoval, že shromažďování údajů ve zdravotnické dokumentaci, které nesouvisí bezprostředně s poskytováním zdravotních služeb, zejména záznam o subjektivním hodnocení chování pacienta ze strany poskytovatele zdravotních služeb, nemá oporu v právních předpisech. Trvá proto na svém procesním návrhu uvedeném v dovolání.
6. Nejvyšší soud posoudil dovolání podle zákona č. 99/1963 Sb., občanského soudního řádu, ve znění účinném od 1. 1. 2022 (viz čl. II a XII zákona č. 286/2021 Sb.), dále jen „o. s. ř.“, a jako soud dovolací (§ 10a o. s. ř.) shledal, že dovolání bylo podáno včas, osobou k tomu oprávněnou – účastníkem řízení (§ 240 odst. 1 o. s. ř.), zastoupeným advokátem ve smyslu § 241 o. s. ř., a je přípustné podle § 237 o. s. ř., neboť napadené rozhodnutí závisí na vyřešení hmotněprávní otázky, zda je v souladu s § 53 zákona o zdravotních službách, aby ve zdravotnické dokumentaci pacienta bylo uváděno subjektivní hodnocení jeho chování ze strany poskytovatele zdravotních služeb, jež v rozhodovací praxi dovolacího soudu nebyla doposud řešena. Dovolání není důvodné.
7. Nesprávné právní posouzení věci (§ 241a odst. 1 o. s. ř.) může spočívat v tom, že odvolací soud věc posoudil podle nesprávného právního předpisu, nebo že správně použitý právní předpis nesprávně vyložil, případně jej na zjištěný skutkový stav věci nesprávně aplikoval.
8. Podle § 81 odst. 1 o. z. chráněna je osobnost člověka včetně všech jeho přirozených práv. Každý je povinen ctít svobodné rozhodnutí člověka žít podle svého. Podle odst. 2 téhož ustanovení ochrany požívají zejména život a důstojnost člověka, jeho zdraví a právo žít v příznivém životním prostředí, jeho vážnost, čest, soukromí a jeho projevy osobní povahy.
9. K zásahu do důstojnosti, cti a vážnosti člověka (a v projednávaném smyslu též pacienta) může dojít jak nepravdivými skutkovými tvrzeními difamačního charakteru, tak uvedením nepřípustných hodnotících úsudků o této osobě. Při zkoumání přiměřenosti zásahu se totiž rozlišují skutková tvrzení a hodnotící soudy, neboť podmínky kladené na přípustnost každé z těchto kategorií se liší. Skutkové tvrzení se opírá o fakta, objektivně existující realitu, která je zjistitelná pomocí dokazování, pravdivost tvrzení je tedy ověřitelná. V zásadě platí, že uveřejnění pravdivé informace nezasahuje do práva na ochranu osobnosti, pokud tento údaj není podán tak, že zkresluje skutečnost, či není natolik intimní, že by jeho zveřejnění odporovalo právu na ochranu soukromí a lidské důstojnosti. Hodnotící soud naopak vyjadřuje subjektivní názor autora, který k danému faktu zaujímá určitý postoj, a to na základě vlastních, tedy subjektivních kritérií. Pravdivost hodnotícího soudu proto nelze dokazovat, je však nutné zkoumat, zda se zakládá na pravdivé informaci, zda forma jeho prezentace je přiměřená a zda zásah do osobnostních práv je nevyhnutelným průvodním jevem výkonu kritiky, tudíž zda primárním cílem není hanobení a zneuctění dané osoby (srov. obdobně usnesení Nejvyššího soudu ze dne 29. 11. 2007, sp. zn. 30 Cdo 1174/2007, uveřejněné pod č. 29/2009 Sbírky soudních rozhodnutí a stanovisek, část občanskoprávní).
10. Pokud dovolatel namítal, že jeho jednání v box ambulanci žalované dne 19. 4. 2018 bylo projevem asertivity a snahy o obranu vlastních práv a nikoliv projevem verbální agrese, fakticky tím brojil proti závěru odvolacího osudu o tom, že se hodnotící soud žalované (žalobce se dopustil verbální agrese) zakládá na pravdivostním základu (faktické jednání dovolatele ve zmíněné ambulanci). Odvolací soud přitom při posouzení této otázky vyhověl požadavkům výše zmíněné ustálené rozhodovací praxe dovolacího soudu. Definoval psychologicko-sociologický pojem verbální agrese, dotčený hodnotící soud posuzoval v kontextu, v jakém byl zaznamenán, a v rozsudku na podkladě dokazováním zjištěného skutkového stavu věci podrobně rozebral, že vychází z pravdivého skutkového základu. Takovému závěru nemá dovolací soud co vytknout. Jestliže pak žalobce v dovolání uvádí, že se po celou dobu návštěvy v box ambulanci choval slušně, nikoho nenapadl, nijak se neprovinil a nechoval se ani nepřátelsky nebo hrubě, nýbrž přiměřeně asertivně, nejedná se o námitku proti právnímu posouzení věci odvolacím soudem, ale jen proti zjištěnému skutkovému stavu, čímž však nelze přípustnost dovolání podle § 237 o. s. ř. založit. Uplatněním způsobilého dovolacího důvodu ve smyslu § 241a odst. 1 o. s. ř. totiž není zpochybnění samotného hodnocení důkazů soudem, opírajícího se o zásadu volného hodnocení důkazů zakotvenou v ustanovení § 132 o. s. ř. Námitky proti zjištěnému skutkovému stavu či proti hodnocení důkazů nejsou předmětem dovolacího přezkumu a nezakládají přípustnost dovolání podle § 237 o. s. ř. (viz např. usnesení Nejvyššího soudu ze dne 25. 9. 2013, sp. zn. 29 Cdo 2394/2013).
11. Jak již však bylo uvedeno, přípustnost dovolání podle § 237 o. s. ř. naopak zakládá otázka, zda je v souladu s § 53 zákona o zdravotních službách, aby ve zdravotnické dokumentaci pacienta bylo uváděno subjektivní hodnocení jeho chování ze strany poskytovatele zdravotních služeb.
12. Podle § 53 odst. 1 zákona o zdravotních službách poskytovatel, nejde-li o poskytování lékárenské péče v lékárně, je povinen vést a uchovávat zdravotnickou dokumentaci a nakládat s ní podle tohoto zákona a jiných právních předpisů. Zdravotnická dokumentace je souborem informací podle odstavce 2 vztahujících se k pacientovi, o němž je vedena. Podle odst. 2 písm. d) tohoto ustanovení zdravotnická dokumentace podle účelu jejího zaměření obsahuje informace o zdravotním stavu pacienta, o průběhu a výsledku poskytovaných zdravotních služeb a o dalších významných okolnostech souvisejících se zdravotním stavem pacienta a s postupem při poskytování zdravotních služeb.
13. Z uvedeného zákonného ustanovený vyplývá, že zdravotnická dokumentace je souborem osobních a diagnostických údajů o pacientovi, přičemž její vedení je jednou ze základních právních povinností poskytovatelů zdravotních služeb. Řádně vedená dokumentace má význam nejen pro indikaci zdravotního stavu a preskripci léčivých přípravků či plánování léčebného postupu do budoucna, ale i jako možný důkazní materiál v případě sporů z poskytovaných zdravotních služeb. Pokud totiž dojde při poskytování lékařské péče k újmě na zdraví pacienta či na jeho životě, je možné, že vůči poskytovateli bude vznesen soukromoprávní nárok na náhradu nemajetkové újmy. Jako stěžejní důkaz se pak jeví zdravotnická dokumentace, na jejímž základě lze učinit závěr, zda postup poskytovatele byl či nebyl tzv. lege artis. Předmětem sporů však nemusí být jen otázka řádně poskytnuté zdravotní péče, resp. řádně provedeného lékařského výkonu, ale například i otázka, proč nebyla zdravotní péče poskytnuta vůbec, zda z rozhodnutí lékaře, samotného pacienta, anebo v důsledku jiné okolnosti. I z tohoto důvodu zákon výslovně stanovuje, že zdravotnická dokumentace má obsahovat i okolnosti související s postupem při poskytování zdravotních služeb. Je proto opodstatněné, aby v ní byly zaznamenávány vedle informací o anamnéze a diagnóze i informace o vzájemné komunikaci poskytovatele zdravotní péče s pacientem, záznamy o poučeních poskytnutých pacientovi, informace o dotazech pacienta či jeho dalších sděleních, která by mohla mít vliv na poskytování zdravotní péče a následně i vývoj jeho zdravotního stavu, jakož i osvětlení okolností, které poskytování zdravotních služeb doprovázely a záznamy dalších informací, které poskytovatel zdravotní péče považuje za nezbytné uvést (k uvedené problematice srov. komentář k § 53 in: Buriánek, A., Mach, J., Stieranková, A., Vráblová, B., Záleská, D. Zákon o zdravotních službách: Praktický komentář, Wolters Kluwer, 2023, dostupné v systému ASPI, případně Grepl, J. Práva pacienta související s vedením zdravotnické dokumentace. Právní rozhledy, 2020, č. 19, s. 663-667).
14. Navíc chování pacienta, způsob jeho komunikace (verbální i neverbální), reakce na vnější podněty apod. jsou i výrazem jeho duševního stavu a v tomto smyslu i relevantními informacemi o zdravotním stavu, které bezpochyby do zdravotní dokumentace patří.
15. Ze samotné povahy okolností souvisejících s postupem při poskytování zdravotních služeb (např. právě ohledně chování pacienta ve zdravotnickém zařízení a jeho komunikace s lékařem či jinou osobou) přitom vyplývá, že takové záznamy mohou obsahovat i subjektivní hodnotící soudy, pokud skutečně souvisí s poskytováním zdravotních služeb, případně s jejich odmítnutím.
16. To je právě případ projednávané věci. Žalovaná evidentně nezaznamenala hodnotícími soudy chování dovolatele při jeho návštěvě box ambulance samoúčelně, nýbrž z důvodu popsání okolností souvisejících s postupem při poskytování zdravotních služeb, například pro předejití možné stížnosti pacienta na neposkytnutí zdravotní péče. Jednala tak v tomto směru zcela v souladu se zákonem o zdravotních službách. Správný je pak i závěr odvolacího soudu, že je zde podstatné, že dovolatel, který se k žalované dostavil, aby se zabývala jeho zdravotními problémy, odešel z ambulance žalované bez vyšetření/ošetření. Popis příčin a okolností této (mimořádné) situace do zdravotnické dokumentace včetně sepsání záznamu o této události zde byl namístě.
17. Lze připustit, že označení žalobce jako „provinilce“ (vyvolávající představu zaviněného protiprávního jednání) není v rámci zdravotnické dokumentace příliš vhodné, byť byl tento pojem v předdefinovaném elektronickém formuláři zjevně použit jen jako označení osoby, z jejíhož působení či sféry vyvstala popsaná konfliktní událost. S ohledem na okolnosti konkrétního případu (zjištěné nevhodné chování žalobce, použití označení jen pro interní potřeby žalované, aniž bylo zveřejněno, a využití formulářové zkratky, kterou nemohla žalovaná ovlivnit) není uvedené označení žalobce samo o sobě natolik hanlivé, aby bylo způsobilé dotknout se jeho cti, vážnosti či důstojnosti, a aby tedy zakládalo důvodnost nároku na ochranu osobnosti.
18. Z těchto důvodů dospěl Nejvyšší soud k závěru, že rozhodnutí odvolacího soudu je z hlediska uplatněných dovolacích důvodů (§ 241a odst. 1 o. s. ř.) věcně správné, proto dovolání žalobce podle § 243d odst. 1 písm. a) o. s. ř. zamítl.
Autor: -mha-